Mi hijo no duerme. Abordaje de los problemas de sueño

“El buen médico trata la enfermedad; El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”

William Osler, médico canadiense (1849-1919)

Uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria es “mi hijo no duerme”. Si después de hacer este comentario el pediatra os indica un tratamiento sin más preguntas ni exploración, ¡huid! A nadie se le ocurriría pautar un tratamiento para la tos sin profundizar en la historia ni hacer una mínima exploración ¿Por qué con el sueño no pasa lo mismo? Los problemas para dormir pueden ser manifestación de múltiples trastornos diferentes, unos orgánicos y otros conductuales, por lo que no puede haber un tratamiento común para todos. Voy a tratar de explicar brevemente en qué nos debemos fijar, y qué instrumentos puede utilizar los pediatras para llegar al diagnostico de los problemas de sueño. 

¿Cuál es el motivo de consulta? 

Decir que un niño duerme mal es como no decir nada. Tenemos que saber cuál es exactamente el problema que detectan los padres. Si el problema es para conciliar el sueño puede haber un insomnio conductual, un retraso de fase del sueño, un Síndrome de Piernas Inquietas o problemas médicos que dificultan el sueño como un reflujo gastroesofágico o una dermatitis atópica.  Si el problema son los despertares frecuentes puede ser por unos malos hábitos con asociaciones incorrectas del sueño, unos movimientos periódicos aumentados, apneas del sueño, o parasomnias. Si se mueve mucho puede ser normal, presentar movimientos periódicos de miembros, un sueño inquieto asociado a ferropenia o incluso una epilepsia nocturna.  

Como veis, después de conocer cual es el principal problema debemos orientar la entrevista para tratar de llegar al diagnóstico 

¿Desde cuándo le pasa? 

Cuando un niño duerme mal desde pequeño lo más probable es que no haya aprendido una buena rutina de sueño y haya acabado adquiriendo asociaciones incorrectas. Si el niño ha empezado a dormir mal de forma brusca hay que pensar en la presencia de un desencadenante orgánico (apneas, reflujo…) o psicológico (miedos, ansiedad), aunque también pueden ser problemas fisiológicos asociados a la edad (parasomnias). 

¿Cómo se duerme? 

Las rutinas para conciliar el sueño son muy importantes, no solo para los niños sino también para los adultos. Si no acostumbramos a dormir tapados y nos despertamos por la noche destapados agarraremos el edredón y nos volveremos a tapar para dormir. Si un niño pequeño se ha dormido en brazos y se despierta en la cuna probablemente volverá a pedir los brazos porque es lo que le relaja. Lo mismo pasará con el niño mayor o el adolescente que se duerma viendo la televisión.  

¿Qué hace durante el sueño? 

Moverse mucho no es signo necesariamente de dormir mal, y no todo ronquido es necesariamente patológico, pero conocer las posturas, movimientos y eventos que ocurren durante el sueño es muy importante para tratar de identificar la presencia de alguna patología como apneas, reflujos, piernas inquietas, etc.  

¿Cuándo y cómo se despierta? 

Esta es una pregunta que me parece muy importante, ya que si el niño se despierta por sí mismo y contento lo más probable es que haya dormido y descansado bien. No sólo es importante el tiempo de sueño sino también la profundidad y la calidad del mismo, por lo que algunas personas, no solo niños, pueden estar muy descansados con poco tiempo de sueño, y otros sin embargo necesitan dormir mucho más tiempo.  

¿Cómo está durante el día? 

Un niño que duerme mal va a estar durante el día irritable. Al contrario que los adultos, no va a estar cansado, lento y apático sino probablemente aumente su inquietud motora, especialmente si es un niño “movido”. Esta irritabilidad o inquietud va a ser más manifiesta en las horas finales del día, en las que ya necesita dormir. Otro dato muy importante es si necesita echarse siestas, y cuándo se las hecha. Siestas al final del día van a dificultar la conciliación del sueño por la noche. Además, si un niño mayor de 5-6 años sigue necesitando siestas nos debe servir como signo de alarma de que puede haber un trastorno del sueño que le impida descansar adecuadamente por la noche.  

¿Cómo podemos recopilar la información del sueño? 

Existen varios cuestionarios que pueden resultar muy útiles para recopilar información sobre el sueño. Los padres lo pueden utilizar para aportar esa información a los pediatras, ya que son fáciles de cumplimentar. A mí me gusta el Children´s Sleep Habits Questionnaire de J. Owens para recopilar información, porque está muy bien estructurado, y el Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) de O. Bruni, que aporta un punto de corte en 5 escalas, y ayuda a orientar el problema según qué escala sea la que está alterada.  Estos cuestionarios y muchos más están disponibles en la página web del grupo de sueño de la aepap (www.aepap.org) 

Pero sin duda el recurso que más información nos puede aportar son las agendas de sueño. Estas agendas son una representación gráfica de los periodos de sueño. En ella se apunta la hora de acostarse, la de levantarse, y se sombrea el tiempo que está dormido. De esta manera podemos tener una imagen muy visual del patrón de sueño, especialmente de la organización del sueño, la distribución de las siestas, y el horario de los despertares. En muchas ocasiones me he encontrado con familias que se han sorprendido al ver la distribución del sueño de sus hijos, y han sido conscientes de los cambios que tenían que hacer para conseguir mejorar el sueño ¿Qué os parece esta de abajo?

Y ahora que tenemos hecha la historia, ya podemos plantearnos el diagnóstico más probable, y por tanto las pruebas que pueden ser necesarias y los tratamientos más adecuados. En algunas ocasiones bastará con aplicar unas recomendaciones de higiene del sueño, pero otras veces puede ser necesaria la realización de pruebas complementarias o tratamientos conductuales o farmacológicos.   

A partir de ahora afrontaremos los diferentes trastornos del sueño ¿Estáis listos?

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