¿Terrores nocturnos o pesadillas?

“Sólo porque tengas una pesadilla no significa que dejes de soñar”

Jill Scott, cantante (1972-)

Las pesadillas y los terrores nocturnos son parasomnias, es decir, eventos que ocurren durante el sueño acompañados de actividad motora y o psicofisiológica. A menudo se confunden, pero existen algunas diferencias entre ellos. En este vídeo explico cuáles son las diferencias más importantes

¿Qué son los terrores nocturnos?

Los terrores nocturnos son parasomnias en las que el niño se incorpora en la cama y, con los ojos abiertos, grita enérgicamente, muy asustado, con sudoración y taquicardia. Durante el episodio el niño está dormido, por lo que es muy difícil consolarle. A menudo cuando uno de los padres se acerca, en lugar de calmarse se aleja asustado, rehuyendo el contacto. Estos episodios pueden ocurrir desde el año de vida hasta los 12, pero son mucho más frecuentes en niños entre 5 y 7 años.

Ocurren en la primera mitad de la noche, coincidiendo con las fases de sueño profundo. No se sabe exactamente por qué se produce, pero es mucho más frecuente en situaciones en las que hay una privación de sueño (el niño duerme menos de lo que debería). En estos casos, el niño entra en un sueño muy profundo y parece que “le cuesta salir” de ese sueño profundo. Es muy difícil despertarle durante el episodio y al día siguiente no se suele acordar de nada.

El único tratamiento necesario suele ser la higiene del sueño: Dormir un número de horas suficiente, evitar actividades estresantes al final del día, evitar el abuso de pantallas, y realizar un ejercicio físico regular, a ser posible al aire libre. Sólo en casos excepcionales puede ser útil la medicación.

¿Qué son las pesadillas?

Las pesadillas son también parasomnias, pero ocurren en el sueño REM, por lo que son más frecuentes a la mitad o final de la noche. Son ensoñaciones desagradables con contenido amenazante (Persecución, agresión…), en los que el niño se muestra intranquilo o asustado, con llanto débil o quejoso. Cuando se le despierta se suele tranquilizar con facilidad al ver que era un sueño, pero a veces desencadena un miedo a volver a dormirse.

Ocurren en la misma franja de edad que los terrores nocturnos, y se relacionan con situaciones adversas que han ocurrido durante el día. Si son muy recurrentes y siempre con la misma temática, es recomendable que el niño sea valorado por un psicólogo.

El tratamiento también incluye la higiene del sueño, siendo útil a veces realizar técnicas de relajación al final del día. También es importante tratar de identificar una causa para poder retirarla (por ejemplo, evitar ver películas de miedo o videojuegos violentos)

Para acabar…

Si tenéis dudas, o queréis que haga algún vídeo sobre algún tema en concreto, podéis ponerlo en los comentarios.

¡Felices sueños!

Sueño y aprendizaje

“Dormir no es arte pequeño: se necesita, para ello, estar desvelado el día entero.”

Friedrich Nietzsche (1844-1900), Filósofo

Hasta hace relativamente poco se pensaba que el sueño era un estado de reposo fisiológico cuya única función era el descanso, y muchas personas lo consideraban (y lo siguen considerando) una pérdida de tiempo. Todos hemos oído alguna vez la frase “¡Ya dormiré cuando me muera!”, alardeando de la poca necesidad de dormir. Sin embargo, nada más lejos de la realidad, ya que ahora sabemos que el sueño tiene unas funciones muy importantes tanto para la recuperación física como para el aprendizaje.

Un sueño de calidad va a contribuir a mejorar el rendimiento académico, estado de ánimo, rendimiento deportivo y estado de salud física y mental.

Para contaros mejor la importancia del sueño en el aprendizaje he grabado un vídeo que espero que os guste. Podéis comentarlo, hacer sugerencias y decirme lo que os parece este nuevo formato para contaros mis cosas neuropediátricas.

Los trastornos del lenguaje

Los límites de mi lenguaje son los límites de mi mente

Ludwig Wittgenstein. (1889-1951) filosofo, matemático y lingüista austriaco

El lenguaje es la facultad del ser humano para expresarse y comunicarse con los demás a través del sonido articulado o de otros sistemas de signos. Es fundamental para la transmisión de ideas y conocimientos, expresión de emociones, aprendizaje y para la interacción social. Su correcto desarrollo depende de la interacción de factores genéticos, psicoafectivos, culturales y sociales, pudiendo variar mucho en los primeros años entre unas personas y otras.

Los trastornos del lenguaje son muy frecuentes en la infancia, y pueden tener una repercusión muy importante tanto en el desarrollo personal y social como en el aprendizaje. En esta entrada voy a hablar sobre el lenguaje y sus trastornos más frecuentes.

¿Cómo se desarrolla el lenguaje?

Para entender cómo se desarrolla el lenguaje y qué alteraciones puede haber podemos dividir el lenguaje en varios componentes:

  • Estructural o formal: se refiere a cómo hablamos. Comprende la fonología (análisis de los sonidos), morfología (cómo se unen para formar palabras) y sintaxis (cómo se relacionan las palabras).
  • Funcional: cómo usamos el lenguaje. Comprende la semántica (qué significado le damos a las palabras), y pragmática (cómo usamos el lenguaje según el contexto).

El desarrollo del lenguaje puede ser diferente entre unos niños y otros, pero suele tener una secuencia uniforme con unos rangos de normalidad para la adquisición de los diferentes hitos. En la tabla 1 se ven resumidos los hitos del lenguaje expresivo más importantes.

Tabla 1. Hitos del desarrollo del lenguaje

Lenguaje expresivoEdadLenguaje comprensivoEdad
Balbuceo3-8 mesesReacciona a la voz0-6 meses
Repetir monosilabos5-10 mesesComprende el “no”8-15 meses
Bisiílabos referenciales12-18 mesesComprende orden con gesto11-18 meses
Une 2 palabras18-24 mesesEjecuta 2 órdenes19-25 meses
Frases con verbo24-36 mesesComprende lenguaje habitual3 años

¿Por qué se puede producir un problema en el desarrollo del lenguaje?

Una de las primeras cosas que tenemos que valorar siempre ante un niño con un retraso del lenguaje es un problema de audición. Existen algunos signos que nos pueden apoyar la sospecha de un problema de audición, como son que precise siempre un apoyo gestual para comprender órdenes por encima de los 2 años, falta de sobresalto con los ruidos, o mala comprensión cuando se le habla sin que haya contacto ocular.

En los casos en los que el retraso del lenguaje se asocie con retraso en otras áreas se debe pensar en un retraso global del desarrollo, o en niños mayores, una discapacidad intelectual, siendo importante en estos casos un estudio por parte del neuropediatra. Si el área que se encuentra afectada es la socialización, deberemos pensar en un Trastorno del Espectro Autista (TEA). En estos casos será muy importante la valoración por un especialista (neuropediatra, psiquiatra, psicólogo…) para confirmar el diagnóstico y realizar los estudios que sean oportunos.

También es importante la participación de la musculatura bucofonatoria para la producción del lenguaje, por lo que enfermedades neuromusculares o malformaciones que afecten a estos órganos van a producir una alteración en la producción del lenguaje denominada disartria, con dificultad para la vocalización o alteración de la entonación.

La privación afectiva y la falta de estimulación pueden ser causa de un desarrollo más lento del lenguaje, especialmente cuando han tenido poca socialización y poca interacción con otros niños de su edad. En estos casos podremos ver un niño con retraso del lenguaje expresivo pero con buena comprensión, y con un buen interés comunicativo. La evolución en estos casos suele ser favorable una vez pasado el periodo de adaptación inicial. Este es un problema que estamos viendo últimamente con frecuencia como consecuencia de la pandemia.

En la mayoría de los casos no podremos identificar ninguna causa para los trastornos del lenguaje. Hablamos entonces de trastornos de la comunicación. 

¿Cuáles son los trastornos de la comunicación?

Los trastornos de la comunicación son trastornos que afectan al lenguaje, habla y comunicación que no pueden atribuirse a un déficit auditivo o sensorial, alteración motora ni otras afecciones médicas o neurológicas, ni a discapacidad intelectual. En la tabla 2 se pueden ver los trastornos de la comunicación según el DSM-V.

Tabla 2. Trastornos de la comunicación

Trastorno del lenguaje
Trastorno fonológico
Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (Tartamudeo)
Trastorno de la comunicación social (pragmático)
Trastorno de la comunicación no especificado

El trastorno fonológico se refiere a la presencia de dislalias o pronunciación anómala de palabras, sin que exista ninguna anomalía orgánica que lo justifique. Estos errores de pronunciación pueden interferir en sus relaciones sociales y en el aprendizaje.  Normalmente tienen una evolución favorable con tratamiento logopédico, que está indicado si las dislalias persisten más allá de los 4 años, especialmente si afecta a más de un fonema.

El tartamudeo o espasmofemia es un trastorno de la fluencia del discurso en el que se producen bloqueos y repeticiones, y a veces se acompaña de movimientos o gestos de tensión a nivel de la cara, cuello o extremidades. Es muy habitual que aparezca a los 3,5-4 años y que remita espontáneamente, pero si persiste más allá de la edad escolar es recomendable que reciba un tratamiento logopédico ya que puede repercutir muy negativamente en sus relaciones sociales y en la autoestima. En la tabla 3 se recogen unos consejos prácticos para padres y docentes:

Tabla 3. Consejos para el niño con tartamudez

Transmitir al niño calma, hablándole despacio y con pausas largas.
Estar más atento al contenido de lo que dice que a la forma
Evitar situaciones estresantes como lectura en público o expresión oral en situaciones inesperadas que no haya podido preparar.
Evitar preguntas cerradas.Darle tiempo para expresarse.
No se le deben acabar las frases ni mostrar impaciencia cuando habla.
Reforzar la autoestima en los momentos en los que hace un habla fluida.

El trastorno pragmático del lenguaje se caracteriza por dificultades en el uso de la comunicación verbal y no verbal, con dificultades en el uso de la comunicación para usos sociales, deterior de la capacidad para adapta la comunicación al contexto, para mantener unas normas de conversación y narrativa y para comprender lo que no se dice explícitamente. Se diferencia del Trastorno del Espectro Autista fundamentalmente en que no existen intereses restringidos ni conductas estereotipadas. Es muy importante adaptar el lenguaje para asegurar la comprensión, y utilizar siempre que sea necesario sistemas aumentativos o alternativos de comunicación.

¿Qué son los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje (TDL)?

Los trastornos del desarrollo del lenguaje se caracterizan por alteraciones en el desarrollo del lenguaje que se producen en niños con una capacidad cognitiva conservada y sin causa orgánica demostrada. Antes se les conocía como Trastornos Específicos del Lenguaje (TEL), pero se ha suprimido el concepto “específico“ debido a que muchos niños pueden asociar afectación de otras áreas del desarrollo. Tradicionalmente, además, se distinguía entre Retraso Simple del Lenguaje y Trastorno Grave (disfasia). Actualmente no se recomienda esta distinción dada la dificultad de predecir el pronóstico antes de los 5 años.

Los casos más leves se caracterizan por un desfase cronológico en el ritmo de desarrollo del lenguaje, con afectación fundamentalmente a nivel fonológico y muy buena respuesta a la intervención logopédica. En los casos más graves la afectación es más compleja, implicando alteraciones a nivel fonológico, sintáctico, semántico y pragmático. La evolución es más lenta, y en ocasiones persiste en la edad adulta, siendo el pronóstico peor en los casos en los que a los 5 años existe un trastorno de la comprensión.

Los niños con TDL con mucha frecuencia presentan problemas en las relaciones sociales derivados de su dificultad para comunicarse. En los niños pequeños que asocien problemas de conducta o de relación social es recomendable la valoración por neuropediatría o Salud Mental para descartar la presencia de un Trastorno del Espectro Autista. En el caso de niños mayores hay que valorar la posible repercusión en la autoestima que puede tener su trastorno, y remitir en los casos que sea necesario a valoración por psicología infantil.

Por último, cabe destacar que además de la afectación de la autoestima que puede producir el trastorno, aproximadamente a mitad de los niños que han tenido un TEL a los 3 años cumplen criterios de Trastorno Específico de la Lectoescritura (Dislexia) a los 7-8 años, por lo que es importante realizar una vigilancia estrecha del aprendizaje en estos niños y proporcionarles apoyo de manera precoz en los casos que lo necesiten.

¿Cómo se diagnostica y trata un Trastorno del Lenguaje?

La identificación precoz de los trastornos del lenguaje es fundamental para mejorar el pronóstico. Es importante descartar un trastorno secundario, que se hace fundamentalmente por la historia clínica y la valoración completa del desarrollo psicomotor por parte del pediatra. Será imprescindible la realización de una audiometría para descartar hipoacusia. Los casos dudosos deberían ser remitidos a neuropediatría. En los niños más mayores son de gran utilidad las pruebas psicopedagógicas realizadas en los colegios para valorar el nivel cognitivo verbal y no verbal, así como la valoración de la lectoescritura.

En los niños con trastornos leves puede ser suficiente con el apoyo pedagógico en el colegio y la orientación a los padres sobre cómo estimular el lenguaje en su domicilio. En los casos severos o que no presentan una evolución favorable está indicado el tratamiento logopédico que debe ser lo más intensivo posible.

¿Cómo podemos saber si tiene un trastorno del desarrollo de la comunicación o un trastorno del espectro autista?

En muchos casos esta distinción puede ser difícil, especialmente en los primeros años de vida. Los dos son trastornos del neurodesarrollo que se empiezan a manifestar en los primeros años de vida, y los trastornos de la comunicación pueden interferir en las relaciones sociales, especialmente cuando está afectado el lenguaje comprensivo. Además, los test de screening utilizados habitualmente para el TEA tienen poca capacidad para diferenciar entre los niños con riesgo de TEA y los niños con riesgo de otro trastorno del neurodesarrollo.

En cualquier caso, es importante identificar precozmente a todos los niños con retraso en el desarrollo para que se puedan beneficiar de Atención Temprana lo antes posible. El diagnóstico definitivo muchas veces no va a ser posible realizarlo hasta la edad escolar, ya que la sintomatología puede ir cambiando con el tiempo en función de las demandas del ambiente y de los tratamientos recibidos. Es por eso que los tratamientos y las terapias deberían ser pautados según las necesidades de cada niño, y no estar condicionados al diagnóstico.

Bibliografía

Aguilera Albesa S, Orellana Ayaa CE. Trastornos del lenguaje Pediatr Integral 2017; XXI (1): 15 – 22

Adlof SM, Hogan TP. Understanding Dyslexia in the Context of Developmental Language Disorders. Lang Speech Hear Serv SCH, 2018 Oct; 49(4): 762–773.

Peñafiel Puerto M. Indicadores precoces de los trastornos del lenguaje. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 323-36.

Gassió Subirachs R, Trastornos del lenguaje An Pediatr Contin. 2006;4(2):140-4


Retraso madurativo ¿Síntoma o diagnóstico?

“Lo que vemos cambia lo que sabemos. Lo que conocemos cambia lo que vemos”

Jean Piaget, (1896-1980), psicólogo suizo

El término “Retraso Madurativo” es muy ampliamente usado tanto por neuropediatras como por psicólogos, psiquiatras y psicopedagogos. Sin embargo, es un término que no siempre se utiliza para definir lo mismo y que puede inducir a error. En esta entrada voy a tratar de explicar lo que significa para mi este término tan ambiguo y cómo creo que lo debemos usar

¿Qué es el neurodesarrollo?

El neurodesarrollo es el proceso por el cual el ser humano va adquiriendo nuevas capacidades que le permiten ir adaptándose al entorno y desarrollar todo su potencial físico y cognitivo. Es un proceso ordenado que sigue una secuencia más o menos regular en todos los individuos, progresiva, desde las funciones más simples a las más complejas, y coordinada, con interacción entre las funciones motoras, cognitivas y sociales.

Entendemos como maduración el proceso de adquisición de funciones progresivamente más complejas. Estas funciones se dividen tradicionalmente en cuatro grandes áreas: Motor grueso, motor fino, lenguaje y comunicación y socialización, y así se recogen en la mayoría de escalas de valoración del desarrollo psicomotor, con pequeñas variaciones.

Así, a nivel motor grueso los niños pasan de conseguir el sostén cefálico en torno a los 3 meses a mantenerse sentado en torno a los 7-8 meses, caminar entre los 12 y los 15 o mantenerse a la pata coja a partir de los 2 años y medio (aproximadamente). El mismo proceso ocurre con la motricidad fina, el lenguaje, y la socialización, adquiriendo capacidades progresivamente más complejas que van a ir dotando al niño de autonomía y le van a permitir interaccionart con el entorno.

Todas estas habilidades están relacionadas entre sí, y se van a ir adquiriendo de una manera progresiva y coordinada. Es fácil entender que para poder manipular con las manos es preciso haber adquirido el control del tronco, o para socializarse suele ser necesario un adecuado desarrollo del lenguaje y la comunicación.

¿Qué pasa cuando el desarrollo es más lento de lo “normal”?

Una de las mayores preocupaciones de los padres es que su hijo pueda no estar desarrollándose a un ritmo adecuado. En este caso pueden ocurrir varias cosas: que el retraso afecte únicamente a un área del desarrollo, y hablaríamos entonces de retraso motor, del lenguaje o de la socialización, o que afecte a más de un área del desarrollo, hablando tradicionalmente de retraso psicomotor.

Según cuál sea el area afectada los neuropediatras debemos pensar en una serie de alteraciones que pueden estar produciendo el retraso. Así, en los retrasos motores debemos pensar en enfermedades neuromusculares o parálisis cerebral, y en los problemas del lenguaje y de la socialización debemos pensar en sordera o en autismo, y en los retrasos globales es cuando pensamos en causas genéticas o metabólicas. (Soy consciente de que estoy simplificando mucho, pero pretendo que se entienda lo que hacemos).

Afortunadamente, en muchos casos no encontramos ninguna patología que justifique el retraso, y se trata simplemente de variantes de la normalidad o de niños que presentan una maduración algo más lenta de lo habitual, pero con un buen potencial de desarrollo. Estos casos se benefician también de una estimulación precoz. Esta situación la estamos viendo mucho en los últimos meses como consecuencia del confinamiento y de la falta de socialización de los niños por el coronavirus.

¿Qué es entonces el Retraso Madurativo?

Podemos entender como retraso madurativo cualquier retraso en la adquisición de habilidades propias de la edad del niño. Sería, por tanto, un síntoma de que está ocurriendo algo en el desarrollo del niño que hay que estudiar. Este retraso madurativo podría ser a nivel motor, del lenguaje o de la socialización.

Hasta aquí parece todo claro pero ¿por qué usamos el término de “retraso madurativo” como diagnóstico? Es frecuente verlo tanto en informes médicos como en valoraciones psicopedagógicas. En este caso nos estaríamos refiriendo a retrasos en el desarrollo en los que no existe una causa orgánica aparente, y que tienen una evolución favorable con la estimulación adecuada.

Un aspecto a tener en cuenta es que en las clasificaciones médicas (DSM-V, CIE-10) no existe el término “Retraso Madurativo”, y por tanto no hay unos criterios definidos para poder llegar a ese diagnóstico. Dentro del manual DSM-V se incluye el apartado “Discapacidades Intelectuales”, que engloba la Discapacidad intelectual propiamente dicha (Afectación intelectual y alteración del comportamiento adaptativo) y el Retraso Global del Desarrollo, que es un diagnóstico aplicable a niños menores de 5 años en los que no se puede valorar adecuadamente el rendimiento intelectual.

Si seguimos estrictamente las clasificaciones médicas, todo niño que tenga un retraso en el desarrollo y sea mayor de 5 años debería ser diagnosticado de Discapacidad Intelectual. Desde mi punto de vista esto no es correcto, ya que vemos a muchos niños con “retraso madurativo” que tienen una evolución favorable con una adecuada estimulación, y que a pesar de rendir por debajo de lo esperado para su edad, tienen un buen ritmo de aprendizaje y desarrollo. El neurodesarrollo debe ser visto como algo longitudinal, y el establecimiento de puntos de corte arbitrarios puede inducirnos a pronósticos erróneos y en muchas ocasiones perjudiciales. No debe importarnos tanto en qué punto del desarrollo está el niño sino de dónde viene y cómo está evolucionando.

Para acabar…

Sin duda, es necesario definir a qué llamamos “Retraso Madurativo”, que informemos a los padres de lo que queremos decir cuando usemos este término, y que en la medida de lo posible, usemos diagnósticos con criterios claros. Finalmente, debemos explicar que el neurodesarrollo implica cambios, y que los diagnósticos en la infancia muchas veces no son definitivos.

Dislexia, cuando leer es un reto

“La lectura es el viaje de los que no pueden tomar el tren”

Francis de Croisset (1877-1937), comediógrafo francés

La lectura es sin duda una de las tareas mentales más complejas, para la que además no estamos genéticamente preparados. Tanto la escritura como la lectura han sido inventadas por el ser humano para la transmisión del conocimiento, y por tanto es algo que tenemos que aprender. A pesar de los avances en las técnicas de información y en los medios audiovisuales, la lectoescritura sigue siendo fundamental para el aprendizaje, por lo que cualquier problema que la afecte va a repercutir negativamente en el desempeño académico de los estudiantes. En esta entrada voy a hablar sobre qué es la dislexia, cómo podemos identificarla y cómo podemos ayudar a una persona que la sufra. Espero que me leáis con interés.

¿Qué es la dislexia?

Como siempre que hablamos de un problema, lo primero es definirlo: La dislexia es un trastorno que produce una dificultad para el aprendizaje de la lectura, y que se caracteriza por una lectura poco precisa y poco fluida, dificultad para deletrear y dificultad en la decodificación del texto.  Esta dificultad, por supuesto, no se debe a un problema cognitivo (su capacidad intelectual es normal) ni a una falta de oportunidades de aprender. Tampoco es un problema de “falta de interés” ni “poco esfuerzo”.

¿A qué se debe entonces la dislexia?

La dislexia es un problema neurobiologico, es decir, hay un fallo de los circuitos neurológicos que intervienen en la lectura, que son fundamentalmente el área parietotemporal, la circunvolución frontal inferior izquierda y el área occipitotemporal. Todos ellos deben funcionar de forma interconectada para producir una lectura fluida y precisa.

Aunque no se conocen las causas últimas de la dislexia, se sabe que hay una base genética, ya que el riesgo familiar oscila entre el 23% y el 65%, según el grado de parentesco. Es frecuente que en la consulta nos cuenten que uno de los padres también ha tenido dislexia, o que ha tenido muchos problemas de aprendizaje aunque nunca le hayan llegado a diagnosticar. Este componente hereditario es común a la mayoría de los trastornos del neurodesarrollo, pudiendo existir en la misma familia casos de dislexia, TDAH o TEA entre otros.

¿Cómo funciona nuestro cerebro cuando leemos?

La lectura es un proceso muy complejo que implica, como ya he dicho, a varias áreas cerebrales que se encuentran interconectadas entre sí.

Lo primero que hacemos es captar la imagen visual de lo que estamos leyendo, es decir, identificar las letras. Este proceso nos puede parecer sencillo porque desde pequeños nos han enseñado a relacionar ciertos dibujos como letras, pero no lo es si pensamos en la lengua árabe ¿sois capaces de reconocer las letras en el siguiente texto? yo no. A esta representación gráfica de los sonidos se le llama “grafema”. Esos grafemas se van a unir para formar sílabas y finalmente palabras.

Yo no entiendo el árabe

Esa imagen debe llegar hasta la zona occipitotemporal, donde se almacena la representación ortográfica de las palabras.

Una vez reconocidos los grafemas (letras-sílabas-palabras) se deben transformar en sonidos, que es lo que se llaman “fonemas“. Ensamblando los fonemas se producirá la pronunciación de la palabra. Esto ocurre en el área de Wernicke, que se encuentra en la corteza temporoparietal.

Pero no todo es leer, sino que tenemos que entender lo que leemos. En este punto es muy importante la participación de la Memoria de Operativa, dependiente de la corteza frontal, que nos permite mantener la atención en la tarea al tiempo que inhibe estímulos irrelevantes, procesa el significado de lo que estamos leyendo y lo pone en relación con los conocimientos que tenemos almacenados. Además, en la corteza frontal se encuentra el área de Broca, responsable de la articulación de las palabras,

Todo este proceso conocido como ruta fonológica es muy laborioso y requiere gran esfuerzo. La buena noticia es que los lectores expertos desarrollan una vía mucho mas rápida que es la ruta léxica, en la que la representación ortográfica activa directamente el significado de la palabra.

¿Qué es lo que ocurre en la dislexia?

El problema fundamental en las personas con dislexia parece ser de tipo fonológico, es decir, existe un problema en la transformación de las representaciones gráficas de las palabras (grafemas) en sonidos, y tienen dificultad para el manejo de esas representaciones fonológicas. Esta afectación de la vía fonológica va a afectar secundariamente a la ruta léxica, lo que va a afectar a la fluidez de la lectura.

Las manifestaciones de la dislexia van a ir cambiando con la edad, pero los primeros signos pueden apreciarse en la etapa de prelectura. En los niños pequeños es frecuente que haya un retraso en el lenguaje. Posteriormente se puede apreciar cierta dificultas para aprender sucesiones como los días de la semana o los colores, y también rimas propias de canciones infantiles. Posteriormente se apreciará una dificultad para aprender el abecedario, ya que les cuesta establecer la correspondencia fonológica de las letras. Esto causará dificultad para deletrear, y posteriormente para crear unidades mayores como sílabas o palabras.

A medida que va siendo mayor se va a ir apreciando mejor la dificultad severa para la lectura, realizándose con lentitud e imprecisión. Al necesitar dedicar muchos recursos a la descodificación del texto, la comprensión se va a ver muy afectada, especialmente si se llega al límite de la memoria operativa.

¿Cómo se diagnostica la dislexia?

El primer paso para diagnosticar una dislexia es detectar los signos de alarma. Debemos pensar en una dislexia en todo niño con problemas de lectoescritura que no se puedan atribuir a un problema cognitivo (Es decir, que tenga una capacidad intelectual aparentemente normal) y que haya recibido una adecuada formación.

Una vez identificado el riesgo de padecer dislexia se debería realizar una prueba de screenning de dislexia. Existen pruebas que se hacen en papel y otras computerizadas. Un recurso muy útil es el que se nos proporciona en la web http://www.changedyslexia.org, que es gratuita y nos proporciona una sensibilidad de un 70%.

Tanto si el screening indica riesgo, como si persisten las dudas sobre la competencia lectora es necesario realizar una valoración más completa de la lectoescritura, incluyendo pruebas que analicen los diferentes procesos que intervienen en la lectura. La más utilizada es la prueba PROLEC-R para alumnos de primaria o su variante PROLEC-SE para secundaria. También se deben realizar otras pruebas dirigidas a evaluar la aptitud psicolingüística general (usando por el ejemplo la prueba ITPA) así como la comprensión del lenguaje (CEG, ITPA) y el léxico (Peabody) entre otros. En cualquier caso, la utilización de unas u otras herramientas va a depender del explorador y de los resultados que se vayan observando en el niño.

Para realizar una valoración completa será necesario también realizar un estudio del rendimiento cognitivo global con pruebas como el WISC o el WPPSI, a fin de detectar dificultades en otras áreas. También resulta muy útil evaluar las funciones ejecutivas, ya que los déficits en estás se pueden manifestar como problemas en la lectoescritura, especialmente si se encuentra afectada la Memoria Operativa. Además, deberíamos valorar siempre la posible coexistencia de comorbilidades como el TDAH, que puede estar presente hasta en el 25-40% de los niños con dislexia.

¿Cómo podemos ayudar a un niño con dislexia?

A pesar de que la dislexia es uno de los trastornos que más perjudican al aprendizaje, en algunas comunidades como Madrid los niños con dislexia no son incluidos a nivel educativo como Alumnos con Necesidades Educativas Especiales. Esto les hace estar en una clara desventaja para el aprendizaje, ya que nuestro sistema educativo está basado fundamentalmente en la lectoescritura.

Para el tratamiento de la dislexia lo ideal es realizar una intervención intensiva con la finalidad de aprender las reglas de conversión grafema-fonema, desarrollar la conciencia fonemica y mejorar la fluidez lectora. Para ello se suele utilizar una combinación de diversos ayudas y materiales multisensoriales. Se ha visto que el resultado es mejor cuando se combina el tratamiento de varios componentes del reconocimiento de las palabras. Existen métodos diferentes que pueden ser informatizados, basados en la conciencia fonética, o centrados en el entrenamiento en precisión y fluidez lectora entre otros.

También es importante la realización de adaptaciones metodológicas por parte del profesorado teniendo en cuenta las dificultades que presenta su alumno. Es importante facilitarle el aprendizaje utilizando métodos audiovisuales y evitando tareas de escritura innecesarias como copiar enunciados. En la evaluación debemos tener en cuenta que el objetivo debe ser evaluar los conocimientos, no el trastorno, por lo que se debe facilitar la expresión de ese conocimiento realizando si es preciso exámenes orales, o explicando los enunciados de manera oral. Otro aspecto importante es no penalizar al alumno por sus problemas de lectoescritura, ya que es algo que no puede controlar. Se debe valorar siempre el esfuerzo extra que hacen los alumnos con dislexia para el aprendizaje, ya que el éxito va a depender en gran medida de que se mantenga la motivación para el aprendizaje

Para acabar…

Como veis, es un tema complejo que puede repercutir mucho en el aprendizaje, y secundariamente en la autoestima y en la motivación de los niños. Es importante que pensemos en #dislexia en cualquier alumno con un rendimiento académico menor al esperado y que no responde a intervenciones habituales. Para resumirlo todo os dejo por aquí este pequeño póster. Espero que os haya resultado interesante

¿Qué pasa cuando se duerme “demasiado”?

No es arte pequeño el de dormir: Para llegar a dominarlo hay que pasarse todo el día despierto


Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844-1900), filósofo.

Cuando uno piensa en los trastornos del sueño siempre piensa inmediatamente en las personas que no pueden dormir lo suficiente pero ¿Qué pasa con los que duermen demasiado? No me estoy refiriendo a personas que estén en al cama más de lo que consideramos normal, sino aquellas personas que se duermen en momentos en los que resulta inapropiado, o que tienen la necesidad de dormir tanto tiempo que les afecta en su vida actual. Esto es lo que se llama “hipersomnias”, y es de lo que voy a empezar a hablar hoy, pero seguiré otro día porque es un tema muy amplio.

Pero ¿de que estamos hablando exactamente?

Lo primero de todo es definir de que estamos hablando, porque hay varios conceptos que parecen lo mismo pero no lo son:

Hipersomnia: Necesidad de dormir demasiadas horas durante un ciclo de 24 horas. Se suele utilizar como sinónimo de “somnolencia diurna excesiva”.

Somnolencia diurna excesiva o hipersomnolencia: Tendencia a quedarse dormido en lugares o momentos inapropiados.

Fatiga: Falta de energía para realizar una actividad. Se manifiesta durante la actividad al contrario que la hipersomnolencia o la hipersomnia que se manifiestan especialmente en los momentos de reposo.

¿Por qué se puede producir la hipersomnolencia?

La principal causa de hipersomnolencia la hemos sufrido todos alguna vez, especialmente los que tenemos hijos, y es la privación crónica de sueño. Esta privación de sueño puede ser por dormir pocas horas o por no tener un sueño de suficiente calidad. Por tanto, debemos pensar también en enfermedades que puedan interferir con la calidad de sueño, como las apneas del sueño y el síndrome de piernas inquietas, u otras enfermedades médicas que también alteran el sueño como pueden ser las dermatitis (por el picor), enfermedades reumatológicas (por el dolor), problemas digestivos (reflujo, intolerancias digestivas, estreñimiento…) o trastornos respiratorios (asma, rinitis…).

Otra causa frecuente de hipersomnolencia son los fármacos. Entre los más frecuentes en los niños están los antihistamínicos usados para urticarias y alergias, especialmente los de primera generación, pero también otros como los antiepilépticos, relajantes musculares o antidepresivos.

Una vez descartadas las causas anteriores deberíamos plantearnos la posibilidad de estar ante una hipersomnia primaria del sistema nervioso central, que es en lo que me centraré. Como veréis, son unas enfermedades muy misteriosas por lo poco que sabemos sobre ellas. Estas hipersomnias son la hipersomnia idiopática, la narcolepsia y la hipersomnia recurrente o Sd. de Kleine-Levine. Como hablar de las 3 implicaría hacer un post muy largo, voy a explicar las características generales y más adelante haré un post de cada una de ellas.

¿Qué es la hipersomnia idiopática?

La hipersomnia idiopática es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la cantidad de sueño necesaria en 24 horas, con un sueño poco reparador, y una tendencia a quedarse dormido con facilidad. Esta inercia de sueño se conoce también como “borrachera de sueño “, que creo que es un término bastante gráfico.

¿Qué es la narcolepsia?

La narcolepsia es un trastorno de hipersomnolencia en el que se produce una disociación de los estados de sueño, lo cual desencadena unas manifestaciones clínicas muy características.

El síntoma típico y diferencial de la narcolepsia tipo 1 es la cataplejía, que son episodios de atonía producidos por una intrusión de la atonía del sueño REM en la vigilia. El paciente en estos casos sufre una debilidad brusca que le puede hacer incluso caer al suelo, típicamente relacionado con emociones (se caen al suelo tras estímulos como la risa, el miedo, asco…).

Otros síntomas que pueden aparecer son la parálisis del sueño (episodios de despertar sin poder mover el cuerpo), o alucinaciones hipnagógicas o hipnagógicas (Alucinaciones producidas por intrusión de ensoñaciones cuando todavía se está despierto), o los “sueños vividos”, que son ensoñaciones que se viven como “muy reales”.

Hay 2 tipos de narcolepsia, con cataplejia (Narcolepsia tipo 1) y sin cataplejia (Narcolepsia tipo 2).

¿Qué es la hipersomnia recurrente o Síndrome de Kleine-Levine?

La hipersomnia recurrente es un trastorno que se caracteriza por episodios recurrentes de hipersomnia de días o semanas de duración, acompañados típicamente de hiperfagia (Aumento de la ingesta, aunque también puede haber rechazo de la alimentación), e hipersexualidad (típicamente en varones). También puede haber cambios en la conducta, como apatía o desinhibición.

¿Cómo se diagnostica una hipersomnia?

Como casi todo en neuropediatría, lo más importante es la historia clínica, ayudándonos de la agenda de sueño y de cuestionarios de somnolencia como el de Epworth o de Stanford.

Es importante descartar causas que produzcan una hipersomnolencia secundaria, para lo que puede ser útil la realización de una analítica de sangre (para descartar hiportiroidismo o anemia), y en ocasiones un análisis de tóxicos en orina durante el episodio.

Para valorar trastornos del sueño como apneas o síndrome de piernas inquietas puede ser necesario realizar una polisomnografía. El test de latencias múltiples de sueño puede ser útil para el diagnóstico diferencial de la narcolepsia.

¿Se puede tratar la hipersomnolencia?

Por supuesto. En las hipersomnolencias secundarias lo fundamental será corregir la casusa (apneas, fármacos, etc). En los casos primarios, dependerá de si estamos ante una hipersomnia idiopática o una narcolepsia. Hablaré de ellos más adelante, pero en cualquier caso, lo más importantes derivar al paciente a un especialista en medicina del sueño para su estudio y su tratamiento.

Si os ha gustado este tema, pronto os hablaré de la Narcolepsia, que es uno de los trastornos del sueño más complejos e interesantes que existen (Por lo menos para mi)

¡Felices sueños!

El sueño de un adolescente

“La adolescencia es un nuevo nacimiento, ya que con ella nacen rasgos humanos más completos y más altos”

G. Stanley Hall, psicólogo (1846-1924)

Aunque por el título parezca que voy a escribir un relato sobre los deseos e ilusiones de un jovenzuelo, la verdad es que de lo que voy a hablar es de algo mucho menos poético: como cambia el sueño en la adolescencia, cuáles son sus características, cómo les afecta y qué podemos hacer para ayudar a un adolescente a dormir mejor. Pero como el sueño es algo que está muy influido por el ambiente, no nos podremos olvidar de los condicionantes sociales que existen en esa etapa. Vayamos por partes.

Cómo cambia la estructura del sueño con la edad

El sueño va evolucionando desde el nacimiento hasta la edad adulta. En los neonatos el sueño se extiende a lo largo de todo el día, a partir de las 6-9 semanas de vida se van diferenciando las fases de sueño, diferenciándose en sueño tranquilo en lo que será el sueño no-REM (NREM), y el sueño activo en el sueño REM. A partir de las 16 semanas de vida se va estableciendo el sueño continuo, y progresivamente van desapareciendo las siestas desde las 2 siestas al día que precisa un lactante a los 6-12 meses, hasta una única siesta que precisa hasta los 3 años o su completa desaparición entre los 3-5 años de vida.

El sueño de los adultos jóvenes es algo diferente al de los niños. Los ciclos de sueño duran unos 90 minutos frente a los 60 que duran en la infancia, hay menos cantidad de sueño REM y menos sueño profundo (fase N3 del sueño NREM). Esto es importante, porque el sueño REM está relacionado con la consolidación de los aprendizajes y el sueño profundo con el descanso físico. Este cambio de las características del sueño infantil al del adulto se produce en la adolescencia.

¿Qué cambios se producen en el sueño durante la adolescencia?

Uno de los cambios más significativos que ocurren en la adolescencia es un retraso fisiológico de la fase del sueño, es decir, concilian el sueño más tarde. Esto es algo que les pasa a todos los adolescentes, independientemente de sus hábitos durante el día. Y ¿por qué pasa esto? Hay varios motivos:

  • Los adolescentes necesitan más tiempo despiertos para que les entre sueño. Es lo que se llama “presión de sueño”, que va aumentando lentamente a lo largo del día. Cuanto mayor sea la presión del sueño más profundo será el sueño.
  • Se produce un retraso fisiológico en la secreción de melatonina, que es la hormona inductora del sueño en los humanos.
  • Los ritmos circadianos que en teoría deberían durar 24h en los adolescentes se prolongan un poco más, entre 24,3 y 25 horas (A veces incluso más), por lo que precisan ajustarse todos los días.

¿Qué otros cambios se producen en la adolescencia?

La adolescencia es una época de grandes cambios, especialmente a nivel social. En la adolescencia se afianzan las amistades y tiene especial importancia la aceptación en el grupo. Los amigos pasan a tener una influencia en muchos casos mayor que la familia, y adquiere una gran relevancia la imagen que se proyecta al exterior. Con el uso de los teléfonos móviles y las redes sociales esta sobreexposición de la imagen personal se hace más constante, provocando un aumento del nivel de “alerta social” en momentos en los que debería haber una desconexión.

Del mismo modo, el nivel de exigencia aumenta significativamente, tanto en lo académico como en lo personal. Se cambia la educación primaria, donde los niños están muy arropados por los profesores, y se pasa a una educación secundaria en la que prima la autonomía personal y la responsabilidad individual. La carga lectiva aumenta tanto en cantidad como en complejidad. Al mismo tiempo se aumenta el nivel de exigencia en las actividades extraescolares, ya sea deportivas o artísticas, precisando mayor dedicación y exponiendo a los adolescentes a un alto grado de competitividad.

Todo esto produce un gran stress emocional y cansancio físico que puede repercutir negativamente en el sueño.

¿Qué repercusiones puede tener la falta de sueño?

Tradicionalmente no se ha dado importancia al sueño, y se tiende a considerar un vago al que duerme mucho, y se envidia al que es capaz de dormir poco tiempo y seguir manteniendo un rendimiento aceptable. Sin embargo, cada vez sabemos más sobre las repercusiones negativas que puede tener la falta de sueño, tanto a nivel psicológico como físico.

Una de las consecuencias más claras es la repercusión negativa en el aprendizaje. No debemos olvidar que durante el sueño se afianzan los aprendizajes, especialmente en la fase REM, que abunda más al final del sueño. También se ha demostrado la importancia que tiene el sueño en la atención sostenida, que es una parte fundamental del proceso de aprendizaje. Desde un punto de vista más práctico se ha visto una asociación entre dormir menos de 8 horas y una disminución en el rendimiento en lengua y matemáticas. Quizás no sea el único factor, pero parece que puede contribuir de una manera significativa al rendimiento académico.

¿Y qué pasa con la salud? Pues parece que también puede verse afectada por la falta de sueño. Algunos estudios hablan de la relación entre el sistema inmunitario y el sueño. También parece que las personas que duermen poco tienen más resistencia a la insulina, lo cual se puede asociar a riesgo cardiovascular y diabetes. Una vez más, el sueño no será el único factor, pero sí puede aportar su granito de arena. Todo esto les resulta un poco lejano a los adolescentes, pero como muchos son deportistas sí les puede resultar interesante saber que la falta de sueño se asocia a un aumento del riesgo de lesiones deportivas.

También podemos hablar de la Salud Mental. Existen muchos estudios que relacionan el estado de ánimo con la calidad del sueño. Los adolescentes que duermen menos tienen mayores niveles de síntomas depresivos. Además, la falta de sueño puede dificultar el manejo de situaciones estresantes, tan frecuentes en la adolescencia, hasta el punto de relacionarse con riesgo de sufrir tristeza, desesperanza o incluso ideación autocrítica.

Con todo lo que he contado parece evidente que debemos favorecer que los adolescentes tengan un sueño de calidad pero ¿Cómo podemos conseguir eso?

¿Cómo podemos conseguir un sueño de calidad en los adolescentes?

Sin lugar a dudas la parte más importante es la educación. Debemos generar una cultura de sueño para que el adolescente sea consciente de la importancia que el sueño tiene para él tanto en lo físico como en lo psicológico y en lo académico. Si pretendemos imponer unas normas a un adolescente sin explicarle adecuadamente los motivos probablemente en el mejor de los casos perdamos el tiempo, y en el peor provocaremos el efecto contrario.

Debemos explicar a los adolescentes cuáles son los beneficios del sueño y cómo podemos conseguir un sueño de calidad. Lo más importante es mantener una buena higiene del sueño, para lo cual es recomendable aplicar estas medidas:

  • Mantener un horario regular de acostarse y levantarse. Los fines de semana se puede modificar ligeramente, pero no es recomendable hacer grandes cambios. Especialmente los domingos es importante no retrasar la hora de levantarse, ya que si lo hacen le va a costar mucho más conciliar el sueño el domingo y va a empezar la semana falto de sueño.
  • Evitar el consumo de excitantes como café y coca-cola por la tarde. También el tabaco y el alcohol interfieren con el sueño (No os escandalicéis, cada vez se empieza a fumar y a beber antes).
  • Evitar el abuso de pantallas, especialmente el móvil y la tablet, desde 1-2 horas antes de acostarse. Tampoco es recomendable ver la televisión en la cama. A la cama se va a dormir.
  • Es recomendable hacer deporte regularmente, pero a ser posible no al final de la tarde.
  • Por la mañana es recomendable exponerse a la luz, si es posible natural (subir las persianas por la mañana), y disminuir la iluminación al atardecer. Un buen hábito es ir al instituto andando, y si no es posible porque hay que desplazarse en coche, se le puede dejar a una distancia razonable para que haga el final del camino a pie.
  • Los colegios también deberían programar sus horarios, poniendo actividades más estimulantes a primera hora, y realizándooslos los exámenes a las horas en las que hay mayor rendimiento (media mañana).

¿Y qué podemos hacer si nada de esto funciona?

Si a pesar de tener una buena higiene del sueño persiste un problema para dormir que le repercute en su actividad durante el día, es recomendable solicitar una valoración por un experto en patología del sueño para descartar la existencia de un trastorno orgánico y valorar la necesidad de realizar un tratamiento farmacológico.

Espero que este post os haya resultado útil. Hoy voy a acabar con una frase de Aristóteles que viene muy bien para justificar este post:

“Los buenos hábitos formados en la juventud marcan toda la diferencia”

Lecturas recomendadas

Este post se ha basado en el artículo “Normal Sleep in Children and Adolescence” de Alex Agostini y Stephanie Centofanti (Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 30(2021) 1-14.

El articulo “Sleep in adolescence: physiology, cognition and mental health” de Leila Tarokh et al. hace una buena revisión sobre las bases neurofisiológicas del sueño y su relación con la cognición y el estado de ánimo ( Neurosci Biobehav Rev. 2016 Nov;70:182-188).

Para saber más sobre los ritmos circadianos en la infancia y adolescencia y sus alteraciones es obligado leer el trabajo de J.A Madrid et.al “Organización funcional del sistema circadiano humano. Desarrollo del ritmo circadiano en el niño. Alteraciones del ritmo vigilia-sueño. Síndrome de retraso de fase” (Pediatr Integral 2018;XXII (8):385-395). ES una revisión muy completa, fácil de entender, y en español.

Mi hijo no duerme. Abordaje de los problemas de sueño

“El buen médico trata la enfermedad; El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”

William Osler, médico canadiense (1849-1919)

Uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria es “mi hijo no duerme”. Si después de hacer este comentario el pediatra os indica un tratamiento sin más preguntas ni exploración, ¡huid! A nadie se le ocurriría pautar un tratamiento para la tos sin profundizar en la historia ni hacer una mínima exploración ¿Por qué con el sueño no pasa lo mismo? Los problemas para dormir pueden ser manifestación de múltiples trastornos diferentes, unos orgánicos y otros conductuales, por lo que no puede haber un tratamiento común para todos. Voy a tratar de explicar brevemente en qué nos debemos fijar, y qué instrumentos puede utilizar los pediatras para llegar al diagnostico de los problemas de sueño. 

¿Cuál es el motivo de consulta? 

Decir que un niño duerme mal es como no decir nada. Tenemos que saber cuál es exactamente el problema que detectan los padres. Si el problema es para conciliar el sueño puede haber un insomnio conductual, un retraso de fase del sueño, un Síndrome de Piernas Inquietas o problemas médicos que dificultan el sueño como un reflujo gastroesofágico o una dermatitis atópica.  Si el problema son los despertares frecuentes puede ser por unos malos hábitos con asociaciones incorrectas del sueño, unos movimientos periódicos aumentados, apneas del sueño, o parasomnias. Si se mueve mucho puede ser normal, presentar movimientos periódicos de miembros, un sueño inquieto asociado a ferropenia o incluso una epilepsia nocturna.  

Como veis, después de conocer cual es el principal problema debemos orientar la entrevista para tratar de llegar al diagnóstico 

¿Desde cuándo le pasa? 

Cuando un niño duerme mal desde pequeño lo más probable es que no haya aprendido una buena rutina de sueño y haya acabado adquiriendo asociaciones incorrectas. Si el niño ha empezado a dormir mal de forma brusca hay que pensar en la presencia de un desencadenante orgánico (apneas, reflujo…) o psicológico (miedos, ansiedad), aunque también pueden ser problemas fisiológicos asociados a la edad (parasomnias). 

¿Cómo se duerme? 

Las rutinas para conciliar el sueño son muy importantes, no solo para los niños sino también para los adultos. Si no acostumbramos a dormir tapados y nos despertamos por la noche destapados agarraremos el edredón y nos volveremos a tapar para dormir. Si un niño pequeño se ha dormido en brazos y se despierta en la cuna probablemente volverá a pedir los brazos porque es lo que le relaja. Lo mismo pasará con el niño mayor o el adolescente que se duerma viendo la televisión.  

¿Qué hace durante el sueño? 

Moverse mucho no es signo necesariamente de dormir mal, y no todo ronquido es necesariamente patológico, pero conocer las posturas, movimientos y eventos que ocurren durante el sueño es muy importante para tratar de identificar la presencia de alguna patología como apneas, reflujos, piernas inquietas, etc.  

¿Cuándo y cómo se despierta? 

Esta es una pregunta que me parece muy importante, ya que si el niño se despierta por sí mismo y contento lo más probable es que haya dormido y descansado bien. No sólo es importante el tiempo de sueño sino también la profundidad y la calidad del mismo, por lo que algunas personas, no solo niños, pueden estar muy descansados con poco tiempo de sueño, y otros sin embargo necesitan dormir mucho más tiempo.  

¿Cómo está durante el día? 

Un niño que duerme mal va a estar durante el día irritable. Al contrario que los adultos, no va a estar cansado, lento y apático sino probablemente aumente su inquietud motora, especialmente si es un niño “movido”. Esta irritabilidad o inquietud va a ser más manifiesta en las horas finales del día, en las que ya necesita dormir. Otro dato muy importante es si necesita echarse siestas, y cuándo se las hecha. Siestas al final del día van a dificultar la conciliación del sueño por la noche. Además, si un niño mayor de 5-6 años sigue necesitando siestas nos debe servir como signo de alarma de que puede haber un trastorno del sueño que le impida descansar adecuadamente por la noche.  

¿Cómo podemos recopilar la información del sueño? 

Existen varios cuestionarios que pueden resultar muy útiles para recopilar información sobre el sueño. Los padres lo pueden utilizar para aportar esa información a los pediatras, ya que son fáciles de cumplimentar. A mí me gusta el Children´s Sleep Habits Questionnaire de J. Owens para recopilar información, porque está muy bien estructurado, y el Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) de O. Bruni, que aporta un punto de corte en 5 escalas, y ayuda a orientar el problema según qué escala sea la que está alterada.  Estos cuestionarios y muchos más están disponibles en la página web del grupo de sueño de la aepap (www.aepap.org) 

Pero sin duda el recurso que más información nos puede aportar son las agendas de sueño. Estas agendas son una representación gráfica de los periodos de sueño. En ella se apunta la hora de acostarse, la de levantarse, y se sombrea el tiempo que está dormido. De esta manera podemos tener una imagen muy visual del patrón de sueño, especialmente de la organización del sueño, la distribución de las siestas, y el horario de los despertares. En muchas ocasiones me he encontrado con familias que se han sorprendido al ver la distribución del sueño de sus hijos, y han sido conscientes de los cambios que tenían que hacer para conseguir mejorar el sueño ¿Qué os parece esta de abajo?

Y ahora que tenemos hecha la historia, ya podemos plantearnos el diagnóstico más probable, y por tanto las pruebas que pueden ser necesarias y los tratamientos más adecuados. En algunas ocasiones bastará con aplicar unas recomendaciones de higiene del sueño, pero otras veces puede ser necesaria la realización de pruebas complementarias o tratamientos conductuales o farmacológicos.   

A partir de ahora afrontaremos los diferentes trastornos del sueño ¿Estáis listos?

No es un paciente más

Hace mucho tiempo escribí un hilo en twitter sobre un paciente que me marcó, y que probablemente fue el culpable de que me dedicase a la Neuropediatría. Voy a volver a contar la historia del día que lo conocí, porque la vida a veces nos pone el mismo espejo delante para poder orientarnos en el camino.

Recuerdo perfectamente su nombre. Se llamaba Enrique. Cuando escribí por primera vez sobre él oculté su nombre, pero creo que se merece este pequeño homenaje por lo que significó para mí. Yo era residente de primer o de segundo año, no lo recuerdo bien, y Enrique debía tener 14 o 15 años. Enrique tenía una parálisis cerebral infantil, y cuando yo le conocí estaba ingresado en la planta de pediatría, en una situación irreversible. Recuerdo que nos llamaron y fui con mi adjunta a verle. Su hermana estaba sentada en su cama agarrándole la mano mientras su madre lloraba diciendo unas palabras que en aquel momento no entendí: “¿Qué vamos a hacer sin nuestro Enrique?”, decía entre lágrimas. Desde la ignorancia se puede pensar que esa familia iba a sentir un alivio porque Enrique habría sido una carga para ellos. Quizás su hermana había visto condicionada su infancia a las necesidades de Enrique, y se habría tenido que privar de muchas cosas, no solo materiales sino también personales. Pero eso no era así.

Con el paso del tiempo comprendí que Enrique no había sido una carga para su familia, sino un motivo para luchar y para seguir adelante. Quizás Enrique se había convertido en el centro de sus vidas, y si la piedra angular se rompe, todo el edificio se cae. Y también me enseñó mi adjunta que en momentos como ese un abrazo puede ser la mejor medicina.

Enrique falleció esa noche, pero dejó en mí una huella imborrable que me dejó marcado para siempre. Porque hay pacientes que te marcan y de los que no te olvidas nunca. Son pacientes que te llevas a casa día tras día, que a veces te roban tu último pensamiento antes de dormir, y que llegan a ser parte de tu familia. Algunos dejan de estar en tu agenda por motivos diversos, pero nunca dejan de ser tus pacientes. Y cuando hablo de ellos también hablo de sus familias, porque en pediatría el paciente es la familia.

Muchas veces me han dicho que la neuropediatría es muy triste porque no curamos, pero eso no es verdad porque en casos como en el de Enrique no pretendemos curar una enfermedad sino tratar a un enfermo. A veces el mejor tratamiento no es ninguna medicina ni está financiado por ningún laboratorio. Esa relación de confianza, personal y humana, es para mí la esencia de la neuropediatría.

Y de pronto otro Enrique se cruza en mi camino y me recuerda por qué me hice neuropediatra. Miro el camino recorrido y me planteo el futuro, porque no se puede saber el destino sin conocer el origen de todo. Y pienso en todos esos pacientes especiales que me llevo a casa cada día, y que son los que me motivan a mejorar para no fallarles. Y el espejo se transforma en una ventana a la que asomarse para ver el horizonte.

El próximo día volveré con mis entradas sobre el sueño, pero hoy quería escribir esto como agradecimiento a Enrique y a todos los Enriques que se han cruzado en mi camino.

¡Gracias!

¿Cómo es el sueño normal?

“El sueño alimenta cuando no se tiene qué comer”

Menandro (342 a.C.-292 a.C.) Comediógrafo griego

Si queremos poder tratar lo patológico primero tenemos que saber reconocer lo que es normal, conociendo la estructura del sueño normal y las variaciones que se pueden producir en función de la edad. Lo voy a intentar explicar de la forma más sencilla posible.

¿Cómo se estructura el sueño?

El sueño va cambiando con la edad, y no es lo mismo el sueño de un recién nacido que el sueño de un niño mayor, de un adulto o de un anciano. En el recién nacido hay 2 tipos de sueño, tranquilo y activo, que se van alternando cada 1,5 horas aproximadamente. Con el tiempo esos periodos van cambiando su distribución, y se van transformando en lo que posteriormente serán el sueño No-REM (NREM) y el sueño REM.

El sueño NREM se divide en 3 fases, y va del más superficial (N1) al más profundo (N3). Es más frecuente en la primera mitad de la noche y se relaciona con procesos de homeostasis corporal. Se cree que es fundamental para el descanso físico.

El sueño REM, que se caracteriza por los movimientos rápidos de los ojos, es más frecuente en la segunda mitad de la noche. Es la fase durante la que soñamos, y mucho más frecuente en la infancia. Se relaciona con la consolidación de los aprendizajes y recuerdos.

Las fases de sueño se van alternando cíclicamente, y los ciclos son más cortos en los niños que en los adultos. Un ciclo de sueño en un lactante dura 45-50 minutos, y en un adulto 90-100 minutos. Esto lo vemos representado en los hipnogramas.

Las necesidades de sueño van cambiando con la edad, desde las 16h que necesita un neonato hasta las 11h a los 3-5 años, 10h a los 9-10a o 7,5-8h del adulto. Sin embargo hay mucha variabilidad entre las necesidades de unos y otros niños a la misma edad.

También cambia la distribución del sueño. El recién nacido duerme a lo largo de todo el día. Poco a poco se va consolidando el sueño nocturno, y a los 8 meses lo normal es necesitar 2 siestas, una a los 18-24 meses, y a los 4-6 años desaparecen las siestas. Por tanto, un niño mayor que se siga durmiendo siestas probablemente lo haga porque duerme mal por la noche.

Los despertares nocturnos son normales, ya que hasta el 20% de los niños a los 2 años se despierta al menos una vez, y el 14% a los 3 años. Eso no significa que tengan un trastorno. Dependerá del tiempo que pase despierto y de la dificultad que tengan para volver a dormirse, por eso unos adecuados hábitos de sueño son fundamentales para aprender a conciliar el sueño adecuadamente, tanto al acostarse como en los despertares nocturnos.

¿Qué son los ritmos circadianos?

Un concepto importante es el del ritmo circadiano. Tanto el ritmo sueño-vigilia como muchas funciones fisiológicas siguen un patrón alternante que se repite cíclicamente. Cuando el ciclo dura 24h se denomina ritmo circadiano.

Este ritmo circadiano está controlado por un reloj interno principal situado en el núcleo supraquiasmático (NSQ) y otros relojes periféricos situados en diversos órganos, como el hígado, corazón, páncreas, etc. Los relojes internos se deben sincronizar con el ambiente siendo el principal sincronizador es la luz ambiental a través de conexiones entre la retina y el NSQ, pero también la alimentación, ejercicio, relaciones sociales…

Del NSQ salen conexiones hacia la glándula pineal, que es la responsable de fabricar melatonina, y que junto a otras variables como el control de temperatura, el cortisol o el Sistema Nervioso Autónomo va a controlar los osciladores periféricos.

Este esquema de Madrid-Navarro y cols. (2015) y sacado de una monografía de Neurología Clínica lo simplifica muy bien:

Cuando el ritmo fisiológico no está sincronizado con el ambiente se produce una cronodisrupción. El trastorno más frecuente es el Retraso de Fase del Sueño, muy frecuente en los adolescentes, pero también puede haber un adelanto de fase o un sueño irregular. La cronodisrupción puede tener unos efectos muy negativos tanto a nivel psicológico como fisiológico, y se cree que está asociado al envejecimiento prematuro.

Con esto creo que tenemos una base suficiente para poder empezar a enfrentarnos a los problemas que puedan surgir durante el sueño. Lo primero será hacer una buena historia para identificar los problemas, y luego plantearnos su abordaje. Para eso os invito a seguir leyéndome en las próximas entradas del blog.

¡Felices sueños!

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